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|  موضوع: بحث حول مرض السرطان باللغة الفرنسية  الخميس مايو 28, 2009 3:53 pm | |
| بحث حول مرض السرطان باللغة الفرنسيةCANCER DU COLON
Les
cancers coliques ont une fréquence élevée et représentent environ 8% de
l’ensemble des tumeurs malignes. En France, l’ensemble des cancers
colo-rectaux est responsable d’une mortalité annuelle de 15.000
patients.
EPIDEMIOLOGIE - FACTEURS DE RISQUE
• Plusieurs
facteurs alimentaires, et en particulier le déficit en fibres
alimentaires peuvent majorer le risque de survenue de cancer
colo-rectal tant en clinique qu’expérimentalement
• Ce cancer peut se développer sur une muqueuse entièrement saine, mais apparaît volontiers sur des lésions pré existantes:
o adénome et tumeur villeuse
o
adénomatose ou polypose familiale diffuse ou disséminée, qui constitue
un véritable état précancéreux dont la transformation maligne est
inéluctable.
o Maladies inflammatoires intestinales, avec dans la
recto colite hémorragique un risque de cancérisation qui devient
considérable après 20 ans d’évolution, de l’ordre de 20 a 30%.
•
Le rôle d’une prédisposition génétique, certain pour les polyposes
familiales intervient également en multipliant par trois le risque de
cancer chez les enfants des malades porteurs d’adénocarcinome
colo-rectal.
ANATOMOPATHOLOGIE
• Formes macroscopiques
• La tumeur, dure, friable, très limitée ou circonférentielle, peut être:
o végétante, bourgeon irrégulier et mamelonné
o ulcérée, a bords indurés et d’aspect creusant
o infiltrante.
• Les cancers coliques ont en commun
o de siéger dans une cavité au contenu septique et d’apparaître volontiers sous l’aspect de tumeurs infiltrées.
o
de rétracter les tuniques du colon, le plus souvent longitudinalement à
droite, et circonférentiellement à gauche, conduisant à la classique
virole.
o de sténoser la lumière digestive. avec pour une forme évoluée un risque d’occlusion.
• Formes microscopiques
Les cancers coliques sont des épithéliomas glandulaires: adénocarcinomes Lieberkuhniens
• soit typiques. le plus souvent
• soit atypiques, colloïdes muqueux, ou plus rarement anaplasiques.
Propagation des cancers coliques
l’extension par contiguïté est peu fréquente
•
l’envahissement lymphatique intéresse d’abord les ganglions épi et para
coliques, avant la propagation aux groupes intermédiaires
•
l’envahissement veineux représente une des voies de propagation et
d’essaimage a proximité, et a distance vers le tronc porte et le foie.
• la classification de DUKES individualise 3 stades:
•
Stade A: tumeur limitée a la paroi colique sans atteinte de la séreuse,
et sans envahissement ganglionnaire, dont le pronostic laisse espérer
une survie a 5 ans supérieure à 90%. Il comprend plusieurs formes:
• carcinomes in situ (sans effraction de la musculaire muqueuse intra-muqueux sous-muqueux intramusculaires.
Stade B: tumeur atteignant la séreuse. sans envahissement ganglionnaire, dont la survie a 5 ans est de 60 a 70 %.
Stade
C: tumeur avec métastases ganglionnaires. soit proximales, soit
distales a l’origine des axes mésentériques, de mauvais pronostic, dont
la survie globale a 5 ans est de 30 a 35%.
DIAGNOSTIC
Les
circonstances de diagnostic sont nombreuses, dépendent du siège de la
tumeur, et du stade ou apparaissent les premières manifestations
I - MANIFESTATIONS REVELATRICES
• Les troubles fonctionnels sont de 3 ordres, et ne sont associés que tardivement:
o Douleurs, souvent vagues, par intermittence
o Troubles du transit intestinal, plus fréquents,
• soit constipation d’apparition récente et s’aggravant progressivement
• soit diarrhée
• soit alternance de diarrhée et de constipation.
o Hémorragies intestinales,
• soit de sang rouge, a ne pas rapporter systématiquement à de banales hémorroïdes, même lorsque le patient en est porteur.
•
soit de sang noirâtre et digéré, sous forme de méléna. Dans un grand
nombre de cas. le saignement est occulte et peut se révéler par une
anémie.
• Les troubles généraux, amaigrissement, asthénie,
anorexie, fièvre ou anémie ferriprive isolée, peuvent représenter la
manifestation initiale.
• Enfin, devant la latence de certaines formes, le cancer colique peut encore être diagnostiqué au stade de complication:
o occlusion intestinale aiguë
o abcédation péri néoplasique
o péritonite par perforation.
II- EXAMEN CLINIQUE
Il
est souvent insuffisant pour affirmer le diagnostic, et l’examen de
l’abdomen dans les formes non évoluées est volontiers négatif. La
palpation du cadre colique peut découvrir un point douloureux fixe, ou,
au terme d’une évolution latente, une tumeur palpable, bosselée
irrégulière, dure indolore ou un peu sensible en cas d’infection
locale, mobile ou déjà fixée. Le toucher rectal peut repérer le pole
inférieur de la tumeur lorsqu’elle est prolabée dans le petit bassin.
III - ELEMENTS DE DIAGNOSTIC
Ils sont représentés par le lavement baryté et la coloscopie.
1)
L’exploration radiologique impose une technique rigoureuse, sur un
colon bien préparé par lavements ou ingestion de liquides purgatifs, et
vide de matières. La progression d’une baryte fluide doit être suivie
en scopie, en effectuant plusieurs clichés étudiant tous les segments
coliques, en réplétion, après évacuation, en s’aidant éventuellement
d’images en couche mince et d’insufflation colique Plusieurs incidences
sont nécessaires pour éviter toute superposition. Les anomalies
radiologiques évocatrices de cancer colique sont de 3 types:
a) La
sténose, réalisant un défilé irrégulier, excentré, tortueux avec
disparition du liseré muqueux de sécurité. Elle est localisée et
constante sur tous les clichés, et correspond à une lacune
circonférentielle dont le raccordement avec le colon sain se fait à
angle aigu, avec en aval une image de calotte sphérique réalisant
l’aspect d’un " bouffant de culotte de golf ", qui correspond à une
ébauche d’invagination de la paroi colique saine au pole inférieur de
la tumeur.
b) la lacune, marginale ou de face. irrégulière, de tonalité non homogène, comportant parfois une niche centrale.
c)
l’arrêt de la colonne opaque, traduisant l’existence d’un obstacle
complet, observé dans le contexte d’une complication à type d’occlusion
aiguë.
Bien souvent la lésion est radiographiée a un stade plus
précoce, et donne des images moins typiques qui nécessiteront quelques
artifices techniques, avec couche mince et lavement en double
contraste, et qui imposeront une confirmation par coloscopie.
2) La coloscopie
Elle est effectuée dans le cadre des explorations paracliniques,
• soit d’emblée, cas le plus fréquent, en utilisant un fibroscope permettant l’exploration de la totalité du cadre colique.
• soit après lavement opaque pour en confirmer ou en préciser le résultat.
Elle nécessite une technique parfaite sur un colon vide de matières et permet:
• d’explorer la tumeur
• d’effectuer des biopsies
•
de rechercher systématiquement une autre lésion, polype ou autre lésion
cancéreuse, la présence de cancers multiples n’étant pas
exceptionnelle.
3) Le bilan d’un cancer colique doit toujours être
complété par la recherche de métastase hépatique: explorations
biologiques et surtout échotomographique, plus fiable dans les petites
lésions que la tomodensitométrie.
• de métastase pulmonaire: radiographie pulmonaire.
4)
L’urographie intraveineuse n’est utile que dans certaines localisations
particulières. Sa demande doit être motivée et intervient en cas de
risque d’envahissement urétéral, ou exceptionnellement vésical, par un
volumineux cancer colique gauche.
5) Le dosage de l’antigène
carcino-embryonnaire (A.C.E.) n’a aucune valeur pour le diagnostic mais
doit être dosé en pré opératoire pour pouvoir jouer un rôle dans la
surveillance ultérieure, nous le reverrons.
CARACTERES PARTICULIERS DU DIAGNOSTIC ET DE L’EVOLUTION DES CANCERS COLIQUES EN FONCTION DE LEUR TOPOGRAPHIE
I - CANCERS DU COLON DROIT
Ils siègent de la valvule iléo-caecale au tiers droit du transverse.
1) Caractères anatomiques
Ce
cancer, qui intéresse la portion du cadre colique dont le calibre est
le plus large, est parmi les plus latents, avec un faible risque
d’occlusion, et une infection fréquente. Les tumeurs basses caecales
sont le plus souvent bourgeonnantes, alors que les tumeurs proches de
l’angle droit sont plus volontiers rétractiles et squirreuses.
2) Caractères cliniques
Parmi
les signes révélateurs, les douleurs et surtout l’anémie hypochrome
sont classiques La palpation permet assez souvent de mettre en évidence
la tumeur sur ce segment colique qui est assez superficiel et bien
accessible.
Dans certains cas le diagnostic différentiel est relativement difficile car le tableau clinique peut faire évoquer:
•
une appendicite pseudo-tumorale, dont les explorations para cliniques
nécessiteraient beaucoup de prudence, et en présence de laquelle une
opacification radiologique sous faible pression aux hydrosolubles
mettrait en évidence une compression extrinsèque du caecum avec
plissement muqueux intact. Elle est le plus souvent en cause chez le
sujet âgé.
• une pseudo-tumeur inflammatoire compliquant une
maladie de Crohn iléo-caecale. à un âge souvent plus précoce, avec des
antécédents cliniques évocateurs.
• une tuberculose iléo-caecale, exceptionnelle actuellement.
3) Caractères évolutifs
Les
complications algues émaillent l’évolution et peuvent être
révélatrices. Elles sont dominées par l’infection, soit générale, soit
locale avec abcès péri néoplasique. L’occlusion aiguë est a ce niveau
beaucoup plus rare. La péritonite aiguë est exceptionnelle, soit par
perforation tumorale soit par perforation diastatique caecale en amont
d’une tumeur sténosante. Les formes les plus évoluées qui franchissent
la séreuse colique peuvent envahir la paroi abdominale, et au niveau de
l’angle droit comprimer et infiltrer le deuxième duodénum.
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II- CANCERS DU COLON TRANSVERSE
1) Caractères anatomiques.
Si
leur description macroscopique et microscopique sont comparables a
celles des segments coliques adjacents. par contre leur propagation
lymphatique est particulière et de mauvais pronostic. L’envahissement
ganglionnaire peut se faire vers l’origine des 2 axes vasculaires
mésentérique supérieur et mésentérique inférieur, et atteint
précocement les ganglions rétro pancréatiques, inaccessibles a une
exérèse chirurgicale curative.
2) Caractères cliniques
Le cancer
du colon transverse se caractérise par la fréquence de la
symptomatologie d’emprunt souvent trompeuse: crises coliques, troubles
du transit, distension caecale, ballonnements, palpation d’une tumeur
épigastrique, ou tout autre signe pouvant orienter vers une affection
gastrique, biliaire ou pancréatique.
3) Caractères évolutifs
Ils
n’ont pas de particularité par rapport aux autres localisations
coliques, hormis dans les formes très évoluées ou il existe un risque
de survenue de fistule gastro-colique avec diarrhée profuse,
vomissements féclaloïdes, et cachexie sévère, devant lesquelles les
possibilités thérapeutiques restent palliatives.
III - CANCERS DU COLON GAUCHE.
Ce
sont les plus fréquents des cancers coliques, dont ils représentent 60%
de l’ensemble, et les ¾ d’entre eux siègent sur le sigmoïde.
1) Caractères anatomiques
Ils
sont rapidement sténosants avec symptomatologie occlusive. Très
lymphophiles, ils essaiment vers l’origine de l’artère mésentérique
inférieure qui doit être liée à sa naissance devant l’aorte, lorsque
exérèse chirurgicale se veut curative, permettant un curage
ganglionnaire complet de l’axe mésentérique inférieur. Le cancer de
l’angle gauche se caractérise par la précocité et la fréquence de la
propagation lymphatique rétro-pancréatique.
2) Caractères cliniques
Quelques particularités sont propres à certaines localisations:
• symptomatologie d’emprunt sus mésocolique des cancers de l’angle gauche.
• occlusion révélatrice des cancers du colon descendant
• preintes et faux besoins des localisations recto-sigmoïdiennes.
La
palpation abdominale peut localiser une tumeur évoluée du colon
descendant ou iliaque. Le toucher rectal peut percevoir dans le cul de
sac de Douglas, par l’intermédiaire de la paroi rectale antérieure, une
tumeur sigmoïdienne prolabée dans le pelvis.
Le diagnostic différentiel, devant une sténose radiologique sigmoïdienne peut faire évoquer:
• une sigmoïdite diverticulaire, qui, typiquement se différencie par:
o la longueur plus étendue de la sténose
o son caractère centré
o son raccordement progressif avec le colon sain
o la conservation du relief muqueux
o la présence de diverticules.
Mais
une diverticulose peut être présente a proximité d’un cancer
sigmoïdien, et il existe des formes pseudo-tumorales de la sigmoïdite
qui rendent le diagnostic différentiel parfois difficile.
• une colite ischémique
• une maladie de Crohn colique
• une sténose radique, dans un contexte bien particulier avec antécédents évocateurs.
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